Классификация торакоабдоминальных аневризм аорты

Аневризма аорты

Аневризма аорты – патологическое локальное расширение участка магистральной артерии, обусловленное слабостью ее стенок. В зависимости от локализации аневризма аорты может проявляться болью в грудной клетке или животе, наличием пульсирующего опухолевидного образования, симптомами компрессии соседних органов: одышкой, кашлем, дисфонией, дисфагией, отечностью и цианозом лица и шеи. Основу диагностики аневризмы аорты составляют рентгенологические (рентгенография грудной клетки и брюшной полости, аортография) и ультразвуковые методы (УЗДГ, УЗДС грудной/брюшной аорты). Хирургическое лечение аневризмы предполагает выполнение ее резекции с протезированием аорты либо закрытого эндолюминального протезирования аневризмы специальным эндопротезом.

Аневризма аорты

Аневризма аорты характеризуется необратимым расширением просвета артериального ствола на ограниченном участке. Соотношение аневризм аорты различной локализации примерно следующее: аневризмы брюшной части аорты составляют 37% случаев, восходящего отдела аорты – 23%, дуги аорты – 19%, нисходящего отдела грудной аорты – 19,5%. Т. о., на долю аневризм грудной аорты в кардиологии приходится почти 2/3 всей патологии. Аневризмы грудного отдела аорты часто сочетаются с другими аортальными пороками — аортальной недостаточностью и коарктацией аорты.

Классификация аневризм аорты

В сосудистой хирургии предложено несколько классификаций аневризм аорты с учетом их локализации по сегментам, формы, структуры стенок, этиологии. В соответствии с сегментарной классификацией выделяют: аневризму синуса Вальсальвы, аневризму восходящего отдела аорты, аневризму дуги аорты, аневризму нисходящего отдела аорты, аневризму брюшной аорты, аневризму комбинированной локализации — торакоабдоминальной части аорты.

Оценка морфологического строения аневризм аорты позволяет подразделить их на истинные и ложные (псевдоаневризмы). Истинная аневризма характеризуется истончением и выпячиванием наружу всех слоев аорты. По этиологии истинные аневризмы аорты обычно атеросклеротические или сифилитические. Стенка ложной аневризмы представлена соединительной тканью, образовавшейся вследствие организации пульсирующей гематомы; собственные стенки аорты в формировании ложной аневризмы не задействованы. Псевдоаневризмы по происхождению чаще бывают травматическими и послеоперационными.

По форме встречаются мешотчатые и веретенообразные аневризмы аорты: первые характеризуются локальным выпячиванием стенки, вторые – диффузным расширением всего диаметра аорты. В норме у взрослых диаметр восходящей аорты составляет около 3 см, нисходящей грудной аорты — 2,5 см, брюшной аорты — 2 см. Об аневризме аорты говорят при увеличении диаметра сосуда на ограниченном участке в 2 и более раза.

С учетом клинического течения различают неосложненные, осложненные, расслаивающиеся аневризмы аорты. К числу специфических осложнений аневризм аорты относятся разрывы аневризматического мешка, сопровождающиеся массивным внутренним кровотечением и образованием гематом; тромбозы аневризмы и тромбоэмболии артерий; флегмоны окружающих тканей вследствие инфицирования аневризмы. Особый тип представляет собой расслаивающаяся аневризма аорты, когда через разрыв внутренней оболочки кровь проникает между слоями стенки артерии и распространяется под давлением по ходу сосуда, постепенно расслаивая его.

Этиологическая классификация аневризм аорты подробно изложена при рассмотрении причин заболевания.

Причины аневризмы аорты

По этиологии все аневризмы аорты могут быть разделены на врожденные и приобретенные. Формирование врожденных аневризм связано с наследственными заболеваниями стенки аорты – синдромом Марфана, фиброзной дисплазией, синдромом Элерса-Данлоса, синдромом Эрдхайма, наследственным дефицитом эластина и др.

Приобретенные аневризмы аорты воспалительной этиологии возникают вследствие специфического и неспецифического аортита при грибковых поражениях аорты, сифилисе, послеоперационных инфекциях. К числу невоспалительных или дегенеративных аневризм аорты относятся случаи заболевания, обусловленные атеросклерозом, дефектами шовного материала и протезов. Механические повреждения аорты приводят к образованию гемодинамически-постстенотических и травматических аневризм. Идиопатические аневризмы развиваются при медионекрозе аорты.

Факторами риска формирования аневризм аорты считаются пожилой возраст, мужской пол, артериальная гипертензия, табакокурение и злоупотребление алкоголем, наследственная отягощенность.

Патогенез аневризм аорты

Кроме дефектности стенки аорты в формировании аневризмы принимают участие механические и гемодинамические факторы. Аневризмы аорты чаще возникают в функционально напряженных зонах, испытывающих повышенную нагрузку вследствие высокой скорости кровотока, крутизны пульсовой волны и ее формы. Хроническая травматизация аорты, а также повышенная активность протеолитических ферментов вызывают деструкцию эластического каркаса и неспецифические дегенеративные изме­нения в стенке сосуда.

Сформировавшаяся аневризма аорты прогрессирующе увеличивается в размерах, поскольку напряжение на ее стенки возрастает пропорционально расширению диаметра. Кровоток в аневризматическом мешке замедляется и приобретает турбулентный характер. В дистальное артериальное русло поступает лишь около 45% крови от объема, находящегося в аневризме. Это связано с тем, что, попадая в аневризматическую полость, кровь устремляется вдоль стенок, а центральный поток сдерживается механизмом турбулентности и присутствием в аневризме тромботических масс. Наличие тромбов в полости аневризмы является фактором риска тромбоэмболий дистальных разветвлений аорты.

Симптомы аневризмы аорты

Клинические проявления аневризм аорты вариабельны и обусловлены локализацией, размерами аневризматического мешка, его протяженностью, этиологией заболевания. Аневризмы аорты могут протекать бессимптомно или сопровождаться скудной симптоматикой и выявляться на профилактических осмотрах. Ведущим проявлением аневризмы аорты служит боль, обусловленная поражением стенки аорты, ее растяжением или компрессионным синдромом.

Клиника аневризмы брюшной аорты проявляется преходящими или постоянными разлитыми болями, дискомфортом в области живота, отрыжкой, тяжестью в эпигастрии, ощущением переполнения желудка, тошнотой, рвотой, дисфункцией кишечника, похуданием. Симптоматика может быть связана с компрессией кардиального отдела желудка, 12-перстной кишки, вовлечением висцеральных артерий. Часто больные самостоятельно определяют наличие усиленной пульсации в животе. При пальпации определяется напряженное, плотное, болезненное пульсирующее образование.

Для аневризмы восходящего отдела аорты типичны боли в области сердца или за грудиной, обусловленные сдавлением или стенозированием венечных артерий. Пациентов с аортальной недостаточностью беспокоит одышка, тахикардия, головокружение. Аневризмы больших размеров вызывают развитие синдрома верхней полой вены с головными болями, отечностью лица и верхней половины туловища.

Аневризма дуги аорты приводит к компрессии пищевода с явлениями дисфагии; в случае пережатия возвратного нерва возникает осиплость голоса (дисфония), сухой кашель; заинтересованность блуждающего нерва сопровождается брадикардией и слюнотечением. При компрессии трахеи и бронхов развиваются одышка и стридорозное дыхание; при сдавлении корня легкого — застойные явления и частые пневмонии.

При раздражении аневризмой нисходящей аорты периаортального симпатического сплетения возникают боли в левой руке и лопатке. В случае вовлечения межреберных артерий может развиваться ишемия спинного мозга, парапарезы и параплегии. Компрессия позвонков сопровождается их узурацией, дегенерацией и смещением с формированием кифоза; сдавление сосудов и нервов клинически проявляется радикулярными и межреберными невралгиями.

Осложнения аневризмы аорты

Аневризмы аорты могут осложняться разрывом с развитием массивного кровотечения, коллапса, шока и острой сердечной недостаточности. Прорыв аневризмы может происходить в систему верхней полой вены, перикардиальную и плевральную полость, пищевод, брюшную полость. При этом развиваются тяжелые, подчас фатальные состояния – синдром верхней полой вены, гемоперикард, тампонада сердца, гемоторакс, легочное, желудочно-кишечное или внутрибрюшное кровотечение.

При отрыве тромботических масс из аневризматической полости развивается картина острой окклюзии сосудов конечностей: цианоз и болезненность пальцев стоп, ливедо на коже конеч­ностей, перемежающаяся хромота. При тромбозе почечных артерий возникает реноваскулярная артериальная гипертензия и почечная недостаточность; при поражении мозговых артерий – инсульт.

Диагностика аневризмы аорты

Диагностический поиск при аневризме аорты включает оценку субъективных и объективных данных, проведение рентгенологических, ультразвуковых и томографических исследований. Аускультативным признаком аневризмы служит присутствие систолического шума в проекции расширения аорты. Аневризмы брюшной аорты обнаруживаются при пальпации живота в виде опухолевидного пульсирующего образования.

В план рентгенологического обследования пациентов с аневризмой грудной или брюшной аорты включается рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки, обзорная рентгенография брюшной полости, рентгенография пищевода и желудка. При распознавании аневризм восходящего отдела аорты используется эхокардиография; в остальных случаях проводится УЗДГ (УЗДС) грудной/брюшной аорты.

Компьютерная томография (МСКТ) грудной/брюшной аорты позволяет точно и наглядно представить аневризматическое расширение, выявить наличие расслоения и тромботических масс, парааортальной гематомы, очагов кальциноза. На заключительном этапе обследования выполняют аортографию, по данным которой уточняются локализация, размеры, протяженность аневризмы аорты и ее отношение к соседним анатомическим структурам. По результатам комплексного инструментального обследования принимается решение о показаниях к оперативному лечению аневризмы аорты.

Аневризму грудной аорты следует дифференцировать от опухолей легких и средостения; аневризму брюшной аорты – от объемных образований брюшной полости, поражения лимфоузлов брыжейки, забрюшинных опухолей.

Лечение аневризмы аорты

При бессимптомном непрогрессирующем течении аневризмы аорты ограничиваются динамическим наблюдением сосудистого хирурга и рентгенологическим контролем. Для снижения риска возможных осложнений проводится гипотензивная и антикоагулянтная терапия, снижение уровня холестерина.

Оперативное вмешательство показано при аневризмах брюшной аорты диаметром более 4 см; аневризмах грудной аорты диаметром 5,5-6,0 см или при увеличении аневризм меньшего размера более чем на 0,5 см за полгода. При разрыве аневризмы аорты показания к экстренному хирургическому вмешательству абсолютные.

Хирургическое лечение аневризмы аорты заключается в иссечении аневризматически измененного участка сосуда, ушивании дефекта либо его замещении сосудистым протезом. С учетом анатомической локализации выполняется резекция аневризмы брюшной аорты, грудной аорты, дуги аорты, торакоабдоминальной части аорты, подпочечного отдела аорты.

При гемодинамически значимой аортальной недостаточности резекцию восходящей грудной аорты сочетают с протезированием аортального клапана. Альтернативой открытому сосудистому вмешательству служит эндоваскулярное протезирование аневризмы аорты с установкой стента.

Прогноз и профилактика аневризмы аорты

Прогноз аневризмы аорты, главным образом, определяется ее размерами и сопутствующим атеросклеротическим поражением сердечно-сосудистой системы. В целом естественное течение аневризмы неблагоприятное и связано с высоким риском смерти от разрыва аорты или тромбоэмболических осложнений. Вероятность разрыва аневризмы аорты диаметром 6 и более см составляет 50% в год, меньшего диаметра – 20% в год. Раннее выявление и плановое хирургическое лечение аневризм аорты оправдано низкой интраопе­рационной (5 %) летальностью и хорошими отдаленными результатами.

Профилактические рекомендации включают контроль АД, организацию правильного образа жизни, регулярное наблюдение у кардиолога и ангиохирурга, медикаментозную терапию сопутствующей патологии. Лицам из групп риска по развитию аневризмы аорты следует проходить скрининговое ультразвуковое обследование.

Использованные источники: www.krasotaimedicina.ru

Аневризмы аорты

Согласно общепринятым стандартам под аневризмой понимают локальное либо распространенное расширение артерии, превышающее более чем в 1,5 раза (на 2 см и более) его нормальный диаметр или близлежащий участок сосуда.

Классификация

В зависимости от локализации выделяют следующие виды аневризм:

Восходящего отдела и дуги аорты.

Брюшного отдела аорты.

По этиологии аневризмы делятся на:

а) невоспалительные (атеросклеротические; трaвматические, возникающие вследствие повреждения сосудистой стенки при колото-резаных либо пулевых ранениях);

б) воспалительные (развивающиеся при сифилисе, неспецифическом аортоартериите, а также микотические).

встречаются при коарктации аорты, синдроме Марфана, кистозном медионекрозе или болезни Эйдгеймера, синдроме Ehlers-Danlos.

В зависимости от формы аневризмы разделяют на:

По морфологии различают аневризмы:

1.Истинные (сохранены все слои сосудистой стенки).

Ложные (стенка сформирована соединительно-тканной капсулой, образованной вследствие выхода крови за пределы сосуда).

Расслаивающие (проникающие между слоями аорты).

В зависимости от клинического течения выделяют аневризмы:

По клиническим проявлениям аневризмы разделяют на:

Осложненные (расслоение стенки, разрыв).

Аневризмы грудной аорты

Аневризмы грудной аорты (АГА) и торакоабдоминальной локализации представляют собой наиболее сложную в хирургическом плане и опасную по своим последствиям сосудистую патологию. Согласно данным литературы, 2-летняя выживаемость неоперированных больных с подобным заболеванием не превышает 25%, а 5-летняя — 13%, при этом более половины летальных исходов обусловлено разрывом аневризмы. Хотя достоверных данных о зависимости частоты разрыва АГА от ее размеров нет, достаточно точно установлено, что в сравнении с аневризмами брюшной аорты (АБА) риск этот значительно выше.

Основные причины развития АГА — дегенеративные процессы врожденного (синдром Марфана, коарктация аорты) либо приобретенного (артериальная гипертензия, атеросклероз) характера, изменяющие структуру и свойства мышечного, эластического и коллагенового компонентов стенки аорты. Возможны два варианта возникновения и прогрессирования АГА: с формированием аневризма-тического мешка веретенообразной или мешковидной формы; с расслоением (диссекцией) стенки аорты.

Большинство АГА протекают скрыто, поэтому первые симптомы появляются нередко достаточно поздно: при начавшемся расслоении стенки аорты либо разрыве аневризмы. Один из наиболее постоянных признаков этой патологии — боль, которая локализуется за грудиной, в области сердца, между лопаток, иррадиирует в шею. У отдельных лиц, страдающих данной патологией, отмечают одышку, сухой кашель, иногда охриплость голоса. Сосудистые шумы выявляют у 70% больных. Более чем у половины пациентов диагностируют артериальную гипертензию и ИБС. Неспецифичность всех перечисленных проявлений болезни делает проблематичным своевременное распознавание АГА на основе клинической симптоматики.

Традиционное рентгенологическое исследование органов грудной клетки позволяет у 30–48% больных заподозрить аневризму по следующим признакам: отклонение пищевода при контрастировании его Ba2SO4, расширение тени аорты и средостения, кальциноз стенки аневризмы.

Ультразвуковая диагностика АГА имеет меньшее в сравнении с распознаванием АБА значение. Более достоверную информацию дают ангиография, КТ и ЯМРТ. Они позволяют определить локализацию и размеры аневризмы, распространенность парааортальной гематомы, дифференцировать ложный и истинный просветы аорты при ее диссекции.

Наиболее информативным методом диагностики АГА считается чреспищеводная либо трансторакальная эхокардиография, чувствительность и специфичность этой неинвазивной процедуры достигает 88–98%.

Лечение АГА — хирургическое. Заключается оно в иссечении аневризмы и восстановлении кровотока путем реконструктивной операции или замещения аорты протезом. В связи с большим числом магистральных ветвей, отходящих от аорты к жизненно важным органам в этом отделе, и необходимостью сохранения данных ветвей и восстановления в них кровотока, вмешательства при аневризмах этой локализации считаются одними из самых травматичных.

Оперативные доступы. В зависимости от локализации патологического процесса применяют продольную (срединную) и поперечную (с двусторонней торакотомией) стернотомию, боковую торакотомию в четвертомпятом межреберье слева, торакофрено-люмботомию, тотальную срединную стернолапаротомию.

Операцию проводят в условиях искусственного кровообращения, умеренной фармакологической гипотонии либо временного обходного шунтирования.

Использованные источники: studfiles.net

Аневризмы нисходящей грудной и торакоабдоминальной аорты

Определение и рабочая классификация.

Термином «торакоабдоминальные аневризмы аорты» (ТААА) принято определять аневризмы, захватывающие нисходящую грудную и брюшную аорту. Аневризмы нисходящей грудной аорты поражают аорту от левой подключичной артерии до диафрагмы. Паракоарктационные аневризмы и посттравматические аневризмы, как правило, локализуются в области перешейка аорты.

Общепризнанной классификацией истинных (хронических) торакоабдоминальных аневризм аорты является классификация E.S. Crawford (1986), учитывающая распространенность процесса и вовлечение магистральных ветвей аорты (рис. 12).

Рис. 12. Классификация торакоабдоминальных аневризм аорты E.S. Crawford

С учетом практической направленности, в рабочей классификации ТААА необходимо учитывать следующие основные моменты (табл. 1):

1. Этиология. Этиология аневризмы важна в оценке прогноза заболевания. Так у пациентов с дисплазией соединительной ткани после радикальной операции может потребоваться повторная реконструкция в связи с образованием аневризм других отделов аорты.

2. Размер. Разделение аневризм по размеру необходимо с целью определения тактики лечения. Оперативному лечению подлежат, как правило, аневризмы диаметром более 5 см.

3. Тип. Знание типов ТААА необходимо при планировании оперативного вмешательства. Мы являемся сторонниками принципа «locus minoris resistencia», т.е. протезирования наиболее измененного и склонного к разрыву участка аорты.

Таблица 1. Рабочая классификация ТААА

4. Стадия. В острой стадии расслоения операция рискованна и производится при невозможности снизить артериальное давление или снять болевой синдром, компрессии жизненно важных органов, гемоперикарде, гемотораксе.

Диагностика ТААА основывается на клинике заболевания, объективном осмотре больного, а также на комплексном применении неинвазивных и инвазивных методов исследования.

Клинические проявления ТААА.

Клиническая картина РАА В типа и ТААА отличается крайним полиморфизмом и непостоянством. Выраженность клинических проявлений зависит от размера аневризмы, локализации, остроты проявления процесса и прочих факторов.

Превалирование атеросклеротического генеза четко прослеживается при ТААА, в то же время РАА В типа — в основном диспластического характера. В клинике дистального расслоения аорты и ТААА относительно постоянны три симптома: боль наблюдается у 80% пациентов, гипертензия — у 90% и тахикардия — у 50%.

Болевой синдром обусловлен сдавлением окружающих нервных структур аневризматическим мешком либо нервными импульсами при расслоении аорты. Чаще всего боли иррадиируют по ходу межреберных нервов— в межлопаточную область, плечи, реже в область шеи, в ряде случаев носят разлитой характер.

Необходимо отметить довольно большое количество клинических масок и асимптомных форм у пациентов с аневризмами торакоабдоминальной локализации: до 32% клинических масок (инфаркта миокарда, опухолей грудной клетки, острого живота, патологии почек) встречаются при РАА В типа, до 55% асимптомных форм — при ПТА.

Артериальная гипертензия является одним из ведущих факторов в этиопатогенезе аневризм аорты, последние же являются наиболее тяжелым осложнением гипертонической болезни.

Встречаются и другие клинические симптомы ТААА: одышка, кашель, перемежающаяся хромота, дисфагия, кровохарканье, ослабление и дефицит пульса, нижний парапарез и др.

При объективном осмотре большинства пациентов с ТААА не отмечается каких-либо характерных симптомов, позволяющих заподозрить заболевание. Исключение составляют пациенты синдромом Марфана, для которых характерна специфическая клиническая картина с наличием стигм: высокий рост, готическое небо, незаращение верхней губы, длинные конечности и «паукообразные» пальцы, нарушение зрения.

Пальпация также не позволяет выявить патогномоничные симптомы ТААА. Хотя в ряде случаев при тщательной пальпации живота определяется очаг патологической пульсации в брюшной полости.

В литературе описана возможность перкуторного определения наличия гигантских аневризм нисходящей грудной аорты при перкуссии на уровне 4—7-го ребра слева от позвоночника. К сожалению, сосудистый шум над аневризмой встречается далеко не всегда (до 25%) и в современных условиях не имеет самостоятельного значения.

Инструментальная картина заболевания.

Рентгенография грудной клетки. Достаточно простой, доступный и распространенный метод исследования (рис. 13). Кроме визуализации тени самой аневризмы, исследование позволяет выявить дополни-тельные рентгенологические признаки: смещение тени средостения вправо, смещение вниз левого главного бронха, а при контрастировании пищевода — его девиацию вправо. Однако чувствительность рентгенографии довольно низкая — не более 80%.

Рис. 13. Рентгенограмма грудной клетки в острой стадии РАА В типа: до (а) и после (б) ликвидации гемоторакса

Спиральная компьютерная томография. В настоящее время этот метод широко применяется для распознавания торакоабдоминальных аневризм аорты (рис. 14). Следует отметить широкие диагностические возможности спиральной компьютерной томографии: точное анатомическое определение диаметра аорты и толщины ее стенок с наличием кальцификации, выявление истинного и ложного просветов с мембраной между ними, локализации проксимальной и дистальной фенестраций, визуализация тромбоза ложного просвета, состояния ветвей аорты и внеаортальных структур.

Спиральная компьютерная томография с контрастированием, особенно выполненная в 3D режиме, претендует на методику «золотого стандарта» в исследовании ТААА.

Ограничениями метода являются: необходимость внутривенного введения контрастного вещества, лучевая нагрузка, невозможность оценки коронарных артерий, аортального клапана.

Рис. 14. Спиральная компьютерная томограмма. 3D-моделирование посттравматической аневризмы нисходящей аорты.

Магнитно-резонансная томография. Этот метод и спиральная компьютерная томография являются практически равноценными в диагностике ТААА. Однако недостатком МРТ является затруднение проведения исследования у пациентов с острым расслоением аорты, так как данные больные нуждаются в постоянном мониторинге, что значительно усложняет процедуру исследования.

Чреспищеводная эхокардиография позволяет визуализировать восходящий и нисходящий отделы грудной аорты. Метод отличается от компьютерной и магнитно-резонансной томографии рядом уникальных свойств: возможность использования во время операции, определения наличия аортальной клапанной регургитации, компрессии левого предсердия, оценки состояния полостей и структур сердца, состояния магистральных коронарных артерий и функции левого желудочка, потоков крови в каналах аорты при расслоении.

Рентгеноконтрастная ангиография в настоящее время уже не является «золотым стандартом» диагностики, как это было 10 лет назад. Ее следует применят у больных с подозрением на стенотические поражен ветвей аорты, особенно при сопутствующей ИБС.

Описанные диагностические методики являются необходимыми в протоколе обследования больных и должны выполняться «от простого к сложному» в зависимости от клинического течения, стадии заболев гемодинамической стабильности больного, что позволяет определить клинический путь пациентов с при решения об объеме оперативного вмешательства.

Использованные источники: medbe.ru


Похожие статьи