Пирогова лечение аневризм

Аневризма брюшного отдела аорты: лечение, операция

АНЕВРИЗМА БРЮШНОЙ АОРТЫ — это локальное или диффузное расширение диаметра брюшного отдела аорты более 3 см.

Истончение стенки и развитие аневризмы аорты в основном носит приобретенный характер и обусловлено атеросклерозом в 95% случаев, на остальные причины (неспецифический аортоартериит, туберкулезное, сифилитическое, ревматическое поражение аорты) приходится всего 5%. В последние годы увеличилось число травматических аневризм, особенно после ДТП. Среди врожденных причин образования аневризм брюшного отдела аорты выделяют фиброзно-мышечную дисплазию, синдром Марфана.

Аневризма брюшной аорты — заболевание, при неосложненном течении не беспокоящее больного.

Систематизация проявлений аневризмы аорты

В настоящее время нет единого подхода к систематизации проявлений аневризмы аорты брюшины. Наиболее часто медики и авторы медицинских работ используют методику А.Покровского и Р.Ермолюк, согласно которой аневризмы подразделяются:

  • по этиологии – на приобретённые (невоспалительного либо воспалительного характера) и врождённые;
  • по морфологии – на ложные (травматического происхождения), истинные и расслаивающие;
  • по форме – на диффузионные и мешковидные;
  • по течению клинического процесса – на заболевания с неосложнённым течением, осложнённые и расслаивающие;
  • по типу и расположению – на проксимальном сегменте аорты брюшины, на инфраренальном отделе, а также с тотальным поражением всего отдела брюшной части аорты.

Согласно медицинской статистике, до 95% аневризм локализованы в инфраренальном отделе.

Причины развития аневризмы брюшной аорты

Основными факторами развития аневризмы служат:

  • атеросклероз, при котором появление на стенке аорты холестериновых бляшек постепенно снижает её прочность, что способствует выпячиванию на одном из участков;
  • врождённая предрасположенность, передаваемая по мужской линии, подтверждённая многолетними наблюдениями: наличие аневризмы у отца говорит о 50%-й вероятности появления этого заболевания у сына;
  • воспалительный процесс хронического вялотекущего характера, который протекает в самой стенке аорты либо в жировой ткани, которая окружает сосуд;
  • травматическое повреждение стенки при травме или ранении живота, хирургической операции либо эндоваскулярном вмешательстве.

Атеросклеротические проявления становятся причиной в 85-90% случаев развития приобретённой аневризмы в брюшном отделе аорты. Признаками предрасположенности к развитию заболевания являются курение, артериальная гипертония и лёгочные заболевания в хронической форме.

Симптомы аневризмы аорты

Примерно в четверти случаев аневризма брюшной аорты развивается абсолютно бессимптомно и обнаруживается случайно, при УЗИ либо рентгеновском исследовании брюшной полости. Если же заболевание не обнаружено вовремя, высока вероятность внезапного разрыва аневризмы, что внешне сопровождается внезапной бледностью и потерей сознания. Жизнь больного при разрыве аневризмы зависит от того, насколько быстро он будет доставлен в больницу и попадёт на операционный стол.

Всё же бессимптомное течение заболевания встречается не слишком часто. Как правило, о развитии аневризмы брюшной аорты свидетельствуют:

  • тупые, ноющие боли в эпигастрии (в верхней части живота) и мезогастрии (около пупка), нередко приобретающие характер приступов и даже иррадирующие в поясницу;
  • ощущение пульсации, напоминающее биение сердца и ощущаемое в зоне эпигастрия либо мезогастрия.

Эти симптомы проявляются по отдельности либо в комплексе, в зависимости от типа аневризмы.

Чем же тогда опасна аневризма? – осложнениями:

Разрыв аневризмы: в определенных условиях и при достижении определенных размеров происходит разрыв стенки аневризмы, при этом кровь попадает из просвета сосуда в окружающие ткани. Около 50% пациентов умирает (летальность выше у женщин, чем у мужчин — 52,8% против 44,2%). После разрыва пациенты живут в среднем 11 часов.

Лечение аневризмы брюшной аорты – только экстренная операция

  • Тромбоз аневризмы с эмболией в нижележащие отделы: фрагменты тромба из полости аневризмы попадают в сосуды ног и вызывают их ишемию за счет нарушения кровотока. Лечение – только экстренная операция.
  • Сдавление близлежащих органов с нарушением их функции (почки, кишечник, позвоночник, нервные сплетения) и появлением болей в животе, спине и т.д. свидетельствует об увеличении размеров аневризмы.

Кто в большей опасности?

  • Возраст — 50-79 лет;
  • Пол – мужской (в 3 раза чаще);
  • Курение (увеличивает риск в 4-5 раз);
  • Пациенты с неконтролируемой артериальной гипертензией (повышенное АД);
  • Пациенты с избыточной массой тела;
  • Пациенты с атеросклеротическим поражением сосудов, кровоснабжающих головной мозг;
  • Пациенты с нарушением обмена холестерина крови (дислипидемия );
  • Пациенты, у чьих родственников также была аневризма (риск увеличен в 2 раза).

В наибольшей опасности курящие мужчины в зрелом возрасте (по статистике каждый 10 имеет аневризму).

Признаки неосложненной аневризмы (если они есть):

  1. Боли, обычно локализующиеся в нижней половине живота и поясничной области;
  2. Также больные могут жаловаться на ощущение пульсации в животе и наличие пульсирующего образования.

Признаки РАЗРЫВА аневризмы брюшной аорты:

  1. Появление болей в животе, либо изменение (усиление) ранее существовавших болей;
  2. Появление болей в пояснице, отдающие в пах, бедра, половые органы;
  3. Возможна клиника инфаркта миокарда;
  4. Гипотензия;
  5. Увеличение ранее существовавшего пульсирующего образования в брюшной полости;
  6. Анемия;
  7. Возможна кровавая рвота и т.д.

Более 70-ти процентам больных с осложненными аневризмами брюшной аорты при госпитализации установлен неправильный диагноз.

Аневризма брюшной аорты — основные методы диагностики:

Физикальное обследование – включает пальпацию живота, перкуссию, т.е. простукивание, прослушивание брюшины при помощи фонендоскопа, измерение пульса и АД.

Лабораторные анализы физиологических жидкостей – мочи и крови. Они помогают диагностировать и определить причину развития аневризмы.

Ультразвуковое дуплексное исследование – «золотой стандарт» скринингового обследования пациентов (обнаружение и динамическое наблюдение);

КТ-ангиография — «золотой стандарт» предоперационного обследования и в тех случаях, когда информации при УЗДС недостаточно;

Рентгенография органов брюшной полости;

МРТ-ангиография с контрастным усилением;

Рентгенконтрастная аортография.

Тактика лечения аневризмы брюшной аорты

  1. Если размеры аневризмы аорты менее 5,0 см в диаметре, пациент нуждается в коррекции факторов риска под динамическим наблюдением кардиолога, сердечно-сосудистого хирурга, регулярном выполнении контрольных исследований;
  2. Если размеры аневризмы аорты ≥ 5,0 см, то пациент нуждается в оперативном лечении для устранения риска разрыва аневризмы и возникновения других смертельно опасных осложнений.
  3. Если аневризма более 3,0 см и её размер увеличивается ≥ 6 мм за год, то пациент также нуждается в оперативном лечении.

Установленный диагноз аневризмы брюшного отдела аорты является показанием к операции (в любом возрасте).

Противопоказания к операции:

  • острые расстройства коронарного,мозгового кровообращения с выраженным неврологическим дефицитом,
  • недостаточность кровообращения IIБ-III стадии.

Важно!

  • Перенесённый 3 месяца назад инфаркт миокарда — при стабильных показателях ЭКГ, а также перенесённый 6 недель назад инсульт— при отсутствии выраженного неврологического дефицита не являются противопоказанием к операции.
  • Если имеется выраженная коронарная недостаточность, то проводят коронарографию и определяют состояние коронарного кровотока для решения вопроса о первоочерёдном выполнении коронарной реваскуляризации.

Операция аневризмы брюшной аорты

Протезирование брюшной аорты

Ээто стандартная открытая хирургическая операция. В нашем Центре эту операцию выполняют через мини-доступ — разрез на брюшной стенке длиной 5-7 см (в то время как в стандартном варианте разрез делается 15-20 см). После обработки операционного поля, подготовки сосудистого протеза необходимой длины на время ,необходимое для операции, пережимается брюшная аорта выше и ниже аневризмы. Аневризма иссекается и вместо удаленного участка вшивается подготовленный сосудистый протез. После проверки герметичности швов и установки дренажей рана зашивается.

В Клинике высоких медицинских технологий им.Н.И. Пирогова СПбГУ при лечении аневризмы брюшной части аорты применяются сосудистые протезы, импрегнированные серебром, которые отличаются от обычных особой устойчивостью к инфекции. Операции продолжаются в среднем 3-4 часа, после чего пациент переводится в палату интенсивной терапии для наблюдения. При стандартном течении раннего послеоперационного периода на утро следующего дня пациент переводится в палату профильного отделения. Общий срок госпитализации таких пациентов около 7 дней.

Необходимо отметить, что существуют различные формы заболевания, усложняющие стандартное течение лечения, что в некоторых случаях может потребовать более длительной госпитализации.

Эндопротезирование аорты

Более современный метод лечения аневризмы брюшной аорты, относящийся к гибридной хирургии. Данный метод сочетает в себе открытые хирургические технологии с эндоваскулярными, он представляет собой замену аневризматически расширенного участка аорты изнутри с использованием специального протеза, изготовленного в большинстве случаев «под заказ» (этим объясняется его высокая стоимость). Сосудистый протез специальным образом уложен в системе доставки. Его расправляют прямо в полости аневризмы, под контролем рентген-установки. Таким образом, протез исключает воздействие системного артериального кровотока на слабые растянутые стенки аорты.

Этот метод позволяет добиться результатов, сравнимых с открытой хирургической техникой, только с меньшим количеством осложнений, уменьшением сроков госпитализации и реабилитации пациента в 2 раза! Ограничивают применение этого современного метода только некоторые анатомические параметры самой аорты и высокая стоимость эндопротеза.

Аневризма аорты — это бомба с часовым механизмом, но циферблат никто не видит.

Риск, связанный с операцией, всегда значительно ниже, чем польза от неё.

Прогноз и профилактика

К сожалению, аневризма аорты брюшного отдела относится к наиболее коварным и непредсказуемым патологиям сосудов, при которых вероятность летального исхода превышает 50%. Важнейшее значение для позитивного исхода имеет профилактика и своевременное обнаружение аневризмы. Снизить риск развития аневризмы помогает отказ от никотиновой зависимости, а также наблюдение за артериальным давлением и своевременные меры по его нормализации.

Уменьшению числа диагностических ошибок способствует технический прогресс: современные методы исследований позволяют выявить патологию даже при отсутствии симптомов. Поэтому людям, находящимся в группе риска – курящим, гипертоникам, пожилым людям, а также тем, у кого высока вероятность появления патологии врождённого характера – следует чаще обращаться к врачу для диагностического обследования. Часто пациенты не подозревают о развитии аневризмы, пока не произойдёт её разрыв, но тогда врачебная помощь может и не быть своевременно оказана.

Обязательно обратитесь к кардиохирургу по поводу обследования на наличие аневризмы брюшной аорты. Своевременное обнаружение болезни может спасти вам жизнь и в любом случае сохранит здоровье и работоспособность.

Получить консультацию и определить индивидуальную тактику лечения заболевания можно у врачей нашего кардиохирургического центра с кабинетом РЭВДиЛ Клиники высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова.

Запись на приём к кардиологу или сердечно-сосудистому хирургу по телефону: +7 (812) 676-25-25 или можно заполнить форму ниже

Поля отмеченные знаком * , обязательны для заполнения.

Использованные источники: www.gosmed.ru

Аневризмы сердца

Аневризмы сердца впервые описаны в конце XVIII в. [Hunter J., 1757; Galeati D., 1757]. Анатомически ее определяют как участок истонченной рубцовой ткани с выпячиванием стенки желудочка в этой области. Функциональная аневризма представляет собой зону миокарда, потерявшую сократительную способность и выбухающую при систолических сокращениях. Функциональная аневризма представлена фиброзно-мышечной или истонченной мышечной тканью. Ложная аневризма желудочка образуется при разрыве инфарцированного миокарда и формировании полости, ограниченной сращениями в перикарде.

По патологоанатомическим данным, частота выявления постинфарктной аневризмы составляет 8,5-34 %. В клинике после обширного трансмурального инфаркта аневризма формируется в среднем у каждого пятого больного. У мужчин аневризма сердца встречается в 5-7 раз чаще, чем у женщин. Среди лиц, перенесших инфаркт миокарда в возрасте до 40 лет. аневризма встречается у 13 %, а старше 60 лет — у 5,5 %. Это объясняется тем, что в молодом возрасте развиваются более обширные трансмуральные инфаркты.

Этиология и патогенез. Различают врожденные и приобретенные аневризмы сердца. При врожденных аневризмах, вероятно, формируются дивертикулы желудочков, об этом свидетельствуют описания единичных наблюдений. Приобретенные аневризмы сердца делят на посттравматические и постинфарктные. Первые встречаются реже — после ранения сердца холодным или огнестрельным оружием в области поврежденной стенки левого желудочка, а также при закрытой травме сердца.

Формирование постинфарктной аневризмы возможно как в остром периоде инфаркта миокарда, так и в отдаленном — через несколько месяцев. Предрасполагающими факторами являются: артериальная гипертензия в остром периоде инфаркта, несоблюдение постельного режима, применение кортикостероидов. При консервативной терапии за 5-летний период наблюдения выживаемость составляет 20 %.

Выделяют три формы аневризмы: диффузную, мешковидную и расслаивающую. Диффузная аневризма представлена участком рубцовой ткани, постепенно переходящим в зону нормального миокарда. Мешковидная аневризма характеризуется наличием «шейки», которая, расширяясь, образует мешковидную полость. Расслаивающая аневризма образуется вследствие разрыва эндокарда, и формируется мешок в толще миокарда под эпикардом. В 85 % случаев аневризма располагается по передней, переднебоковой стенке левого желудочка или в области его верхушки. Тромбоз полости аневризматического мешка наблюдается у 40 % больных. В стенке мешка, как правило, выявляются воспалительные изменения — тромбоэндокардит. При длительно существующих аневризмах нередко возникают очаги кальциноза.

Клиническая картина. В анамнезе, как правило, инфаркт миокарда. Жалобы больных разнообразны. При развитии сердечной недостаточности появляется одышка. Позднее к ней присоединяются отеки, увеличение печени, приступы удушья. Больных постоянно беспокоят тупые боли в области сердца. Типичная стенокардия покоя или напряжения отмечается у 60 % больных, различного рода аритмии — у 30 % больных. При осмотре — усиленная пульсация верхушки сердца и слабый пульс на лучевой артерии. Парадоксальная пульсация в прекордиальной области является патогномоничным симптомом аневризмы сердца, но только при ее локализации в области верхушки сердца или передней стенки левого желудочка. Систолический шум у больных с аневризмой, хотя и обнаруживается часто, является результатом относительной недостаточности митрального клапана или дисфункции клапанов в связи с поражением сосочковых мышц и дилатацией фиброзного кольца митрального клапана.

Диагностика. Патогномоничных признаков аневризмы сердца при электрокардиографическом исследовании не выявляется. Регистрируемые изменения отражают картину перенесенного инфаркта. Двухмерная эхокардиография позволяет ви-зуализировать весь левый желудочек, оценить его объем, фракцию изгнания, диагностировать внутриполостной тромбоз, оценить показатели контрактильной функции. Ее результаты имеют высокую степень корреляции с рентгеноконтрастной вентрикулографией, которой придается решающее значение при определении локализации, размеров аневризмы левого желудочка, тромбоза ее полости и при оценке сократительной функции миокарда.

Хирургическое лечение. Операция показана при больших аневризмах, превышаю­щих 22 % объема левого желудочка, и при недостаточности кровообращения I-I IA стадии. Основная задача оперативного вмешательства — иссечение аневризмы и реваскуляризация миокарда. Операция выполняется в условиях искусственного кровообращения.

Этапы резекции аневризмы и пластики левого желудочка

Использованные источники: www.pirogov-center.ru

Лечение аневризмы

Не всегда, при обнаружении аневризмы, назначается лечение.

Бывает, что состояние аневризмы не внушает опасений, и больного просто наблюдают, предлагая вести размеренный образ жизни и время от времени проводить определенные тесты (измерять АД, делать анализы крови на протромбин и холестерин, проводить эхоскопию и магнитно-резонансную томографию).

Если же, в результате наблюдений, врач приходит к выводу, что аневризму следует лечить, встает следующий вопрос: какой тактике лечения придерживаться?

Методы лечения

Выбор адекватного лечения важен при любой болезни, но, когда речь идет об аневризме, ценой врачебной ошибки, становится, даже не здоровье, а жизнь больного.

Поэтому, как только поставлен диагноз «аневризма», решение о том, как действовать дальше, принимается на индивидуальной основе, и для каждого пациента оно свое. Доктору приходится оценивать не только состояние аневризмы, но и возраст больного, его психическое состояние, а также место расположения и размер аневризмы.

Обычно выбирают из трех вариантов:

  1. Терапевтическое лечение.
  2. Прямая хирургическая операция.
  3. Эндоваскулярное лечение.

Решение о том, какому варианту отдать предпочтение, остается за нейрохирургом.

Лечение аневризмы мозга

Если удалось диагностировать аневризму мозга до того, как она расслоилась, – метод лечения выбирает консилиум, состоящий из невролога, нейрохирурга и нейрорадиолога.

Консилиум, прежде чем принять решение, изучает следующие факторы:

  1. Размер, расположение и внешний вид аневризмы.
  2. Возраст и состояние здоровья больного.
  3. Семейный анамнез (были ли в семье больного, случаи смерти, от разрыва аневризмы).
  4. Врожденные патологии, повышающие риск расслоения стенок аневризмы.

Лечение неразорвавшейся аневризмы мозга

Хирургическое отсечение или эндоваскулярная намотка, могут быть использованы для герметизации неразорвавшейся аневризмы мозга, чтобы предотвратить будущий разрыв. Тем не менее, при некоторых неразорвавшихся аневризмах, есть риск того, что эти процедуры будут малоэффективными.

Однако, независимо от того, будет ли принято решение о хирургическом вмешательстве в самое ближайшее время, или операцию отложат на неопределенный срок, больному предлагается:

  • вести здоровый образ жизни (не пить и не курить);
  • следить за АД холестерином и свертываемостью крови(нельзя допускать повышенных показателей тромбоцитов).

Нейрохирургическое лечение аневризмы

Есть два варианта подобных операций:

Прямая хирургическая операция

В этом случае, чтобы получить доступ к аневризме, проводят трепанацию черепа и находят кровеносный сосуд, питающий аневризму. Затем на этот сосуд, у шейки аневризмы, устанавливается специальный крошечный зажим, который и закрывает крови доступ в аневризму.

Эндоваскулярная намотка

Данная процедура менее инвазивна, и проводится она следующим образом: в паховую артерию вводят специальный катетер, затем, используя катетер как направляющее звено, в артерию вводят мягкую пластиковую проволоку, которая достигает аневризмы и собирается в ней виде катушки. Этот клубок нарушает кровоток, из-за чего кровь сворачивается и аневризма изолируется.

Обе манипуляции довольно опасны, так как могут вызвать два архинеприятных осложнения:

  1. Кровоизлияние в мозг.
  2. Нарушение кровоснабжения мозга.

У каждой из процедур есть свои минусы и плюсы: например, эндоваскулярная намотка является менее инвазивной и изначально безопасной, однако, после этой манипуляции остается большой риск повторного кровотечения.

Открытая хирургическая операция более инвазивна, но если она прошла удачно, осложнений, в виде повторного кровотечения (как это бывает при эндоваскулярном лечении), почти не наблюдается.

Примечание. В настоящее время, нейрохирурги осваивают еще одну, принципиально отличную от того, что делалось раньше, открытую операцию на мозге. Суть ее состоит в том, что перед аневризмой конструируется так называемый «отводящий поток», по которому кровь, минуя аневризму, питает мозг.

Лечение аневризмы грудной аорты

Терапевтическое лечение грудой аневризмы

Если нет риска разрыва аневризмы аорты, то поддерживающая терапия состоит в следующих подходах:

  1. Контроль АД и назначение бета-блокаторов, для снижения скорости роста аневризмы.
  2. Контроль показателей холестерина в крови, и если эти показатели высокие, назначение специальной, антихолестериновой диеты.
  3. Третьим пунктом считается назначение антиоксидатных витаминов. Но тут мнение врачей расходятся – одни считают, что данные препараты уменьшают риск разрыва аневризмы, другие уверенны, что в данном случае, эти лекарства бесполезны.

Правда, в последнее время считается, что излечить человека от грудной аневризмы, возможно только хирургическим путем, посредством проведения прямой операции на аорте.

И главное что должен учитывать хирург, при проведении прямой операции на аорте, это то, в каком месте располагается аневризма. От этого зависит даже то, в каком месте оперирующий врач будет делать операционный надрез, например, если аневризма находится недалеко от аортального клапана, разрез производится в передней части грудной клетки, так как в этом случае, возможно, потребуется хирургическое лечение или замена одного из клапанов сердца. При аневризме, расположенной на дуге аорты, хирургический разрез, так же, скорее всего, будет произведен на передней части грудной клетки. А вот стандартный разрез для аневризмы нисходящего отдела грудной аорты, выполняется на левой стороне грудной клетки.

Прямая операция на грудной аорте

Задача хирурга состоит в том, чтобы заменить ослабленную часть аорты трансплантатом. Трансплантат изготавливают из более прочного материала, чем ослабленная аорта. Это позволяет крови проходить через сосуд, не вызывая выпуклости, то есть, препятствуя образованию новой аневризмы.

Очень часто люди, у которых диагностируется грудная аорта, имеют еще и различные пороки клапанов сердца, и обширные заболевания аорты нисходящей в брюшную полость, или идущей к другим крупным артериям. Именно при хирургическом лечении таких сложных аневризм, операция не ограничивается только изоляцией аневризмы, но, одновременно с этим, проводят операцию на сердце, а если это необходимо, то оперируют сразу две бригады – одна бригада работает с аневризмой, а другая, выполняет сложную операцию по приведению в нормальное состояние периферических сосудов.

Эндоваскулярное вмешательство при грудной аорте

Эндоваскулярный стенд, на грудную аневризму, устанавливают так же, как и на аневризму мозга ( в паховую артерию вставляют катетер через который стент направляется к аневризме, дабы стенировать ее). Но этот метод лечения не очень популярен у хирургов и используют его только в том случае, когда прямую операцию делать не рекомендуется.

Лечение брюшной аневризмы

В настоящее время существует три варианта лечения брюшной аорты.

Терапевтическое лечение брюшной аневризмы (выжидательная тактика)

Аневризма брюшной аорты, если ее размер не превышает 5 см, не требует хирургического лечения.

В этом случае за аневризмой следует постоянно наблюдать, то есть, через определенные промежутки времени проводить ультразвуковое обследование, дабы не пропустить момент, когда аневризма увеличиться настолько, что ее будет необходимо прооперировать.

Прямая операция по поводу брюшной аневризмы

Самый распространенный метод лечения не расслоившейся аневризмы большого размера, расположенной в брюшной области, является прямая операция.

Операция происходит следующим образом – хирург делает небольшой размер чуть выше лобковой кости. Затем на аорту накладываются зажимы, и пришивается трансплантат, позволяющий крови циркулировать по кровеносному сосуду в обход аневризмы.

Эндоваскулярное лечение

Данная процедура проводится в точности так, как при эндоваскулярном лечении мозговой и грудной аневризм, с той лишь разницей, что стент доставляют в аневризму брюшной аорты.

Образ жизни

Что должен сделать человек, узнавший о том, что у него имеется аневризма аорты:

  1. Если курит – бросить курить.
  2. Если пьет, то забыть навсегда об этой вредной привычке.
  3. Перейти на фруктово-овощную диету.
  4. Заняться йогой.

Использованные источники: serdcemed.ru


Похожие статьи